随着我国人口老龄化及城镇化进程的加快，心血管病的发病人数持续增长，目前，我国冠心病人数达1100 万，2017 年我国大陆地区冠心病介入治疗例数达75 万[1]， 随着冠心病诊疗技术广泛开展，造影剂肾病（contrastinduced nephropathy，CIN）的发病率呈逐年上升的趋势，目前CIN 已成为冠心病PCI 术后严重的并发症[2]。早期国外研究表明PCI 术后CIN 发病率高达19%～20.5%，并且与院内高并发症与死亡率相关[3,4]。一旦发生CIN，患者的心血管及肾脏不良事件发生率、短期及长期病死率显著增加，严重影响患者生存预后，并造成的医疗费用的增加，给医生和患者带来巨大的困扰[5]。CIN 有多种高危因素，其中包括慢性肾功能不全和糖尿病，临床中冠心病合并糖尿病与肾功能不全患者不断增加，如何有效预防此类患者介入治疗后CIN 的发生，已成为临床研究关注重点。因此，本文对应用于心血管内科领域并同时具有预防CIN 作用药物进行综述，为临床防治CIN 提供一定的指导。

1 CIN定义

CIN 是指血管（静脉或动脉）内单独应用造影剂后出现的急性肾损伤，并排除其他肾脏损害因素，以血清肌酐作为诊断指标。最然国内外文献中提出了不同定义，但是应用最广泛与公认的是欧洲泌尿生殖放射协会造影剂安全委员会的定义，其将CIN 定义为：排除其他原因所致肾损伤的前提下，经血管内使用造影剂3d 内，血肌酐水平较基础值升高25%或44μmol·L-1（0.5mg·dl-1）以上[6]。

2 CIN发病机制

目前关于CIN 的分子机制亦尚未明确。一般认为是造影剂对肾小管的直接毒性作用、对肾脏血流动力学的影响以及Tamm-Horsfall 糖蛋白引起的肾小管梗阻、肾小管细胞凋亡以及免疫因素等共同作用的结果[7-9]。体内和体外的实验研究结果表明，应用碘化造影剂后，肾实质缺氧增加，并且在肾脏中形成了活性氧（reactive oxygen species，ROS），ROS 作为细胞外信号分子，参与血管收缩活动，ROS 可能直接对肾小管和血管内皮损伤，并可能凭借内皮功能障碍和肾小管运输失调进一步加剧肾实质缺氧[10,11]，这可能是造影剂诱发的肾病主要机制。许多临床研究支持ROS 参与了CIN 的发病机制[12,13]，其表明给予N-乙酰半胱氨酸（NAC）联合碳酸氢盐输注或应用大剂量N-乙酰半胱氨酸可有效预防CIN，其机制可能是清除ROS 或减少ROS 的形成。动物研究也进一步证实CIN 氧化损伤机制，NAC 与新型N-乙酰半胱氨酸酰胺（NACA）能通过上调硫氧还蛋白-1，抑制ASK1/p38MAPK 途径，保护近端肾小管细胞免受造影剂氧化应激损伤和诱导的凋亡而实现CIN 的预防作用[14]。

3 CIN防治现状

至今针对CIN 的的治疗，尚无有效的措施，关于CIN的研究主要在预防的层面，最有效的策略是预防，特别是具有CIN 患病高危险因素的人群[15]。目前冠心病介入诊治中CIN 的预防手段有限，水化是目前应用较多的预防CIN 的方法之一，2011 年ESUR（欧洲泌尿生殖放射学会）造影剂安全委员会发布的造影剂肾病指南建议至少在应用造影剂前和后6 小时静脉输注等渗盐水1 ～1.5ml/kg/h，或在造影剂应用前1 小时以3ml/kg/h 和造影剂应用后1ml/kg/h 输注碳酸氢钠（推荐等级I，证据水平C）[16]。目前，冠心病介入工作中常用预防措施包括术前对患者进行CIN 风险评估做到早预防、术中减少造影剂使用量、降低给药速度、高风险患者选择低渗或等渗对比剂等，但预防效果仍然不理想。Pranata 等Meta 分析14 个远程缺血预处理影响CIN 发生率的随机对照试验，共包括1925 例行冠脉造影或PCI 术患者，结果为远程缺血预处理与CIN发生率降低相关，表明对有中高危CIN 风险行冠脉造影或PCI 的患者行远程缺血预处理是降低CIN 风险的有效方法[17]。此外，冠脉介入诊疗中CIN 的发生率还与介入路径有关，有研究发现经桡动脉入径与经股动脉入径相比，经桡动脉路径有更低的CIN 发生率（6.6%vs.15.1%；P=0.01），并且在冠脉造影或PCI 后，经股动脉入径是CIN 的独立预测因子[18]。因此，在冠脉介入诊治中首选经桡动脉入径是预防CIN 的又一有效方法。近年来针对CIN可能的发病机制，在冠心病介入诊治临床研究中，发现了许多具有CIN 预防作用的药物，包括：碳酸氢钠、N-乙酰半胱氨酸、普罗布考、维生素C、前列地尔、还原型谷胱甘肽等，还有中成药，如丹参多酚酸盐、丹红注射液、黄芪注射液等，而且心内科常用且具有预防CIN 作用的药物，包括曲美他嗪、他汀类药物、尼可地尔、脑钠肽等，目前临床数据表明上述药物均有一定的预防效益。

文章来源：《中国药物化学杂志》 网址: http://www.zgywhxzz.cn/qikandaodu/2021/0622/590.html

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